Theo van der Coer

Digitaal intake formulier

Ondergetekende kiest voor deelname :
Datum22-05-2019
Naam
Leeftijd
Adres
Postcode en Woonplaats
Telefoon
Beroep/Studie
e-mailadres
Verzoek voor digitale factuur ( deze wordt in PDF verstuurd )

Om een juiste begeleiding te geven tijdens het lichaamsgerichte werk is het voor ons van belang om de volgende vragen te stellen:
Wat zijn de beweegredenen om aan deze therapie te volgen?
Welk doel heb je voor ogen?
Welke trainingen, workshops, cursussen of therapie heb je gevolgd of volg je momenteel?
Zijn er medische- of psychiatrische behandelingen geweest?
Zo ja, wanneer, hoe lang en gebruik(te) je medicijnen? medicijnen gebruikt. Zo ja, wat gebruik je en hoeveel?
Voor alle zorgvuldigheid wil ik graag weten of je alcohol, drugs of kalmeringsmiddelen gebruikt.
Zijn er medische- of psychiatrische bijzonderheden die voor de begeleiding van belang zijn om te weten?
Met wie kan ik in geval van nood contact opnemen?
Naam
Telefoon

TIJDENS DEELNAME GELDEN DE VOLGENDE REGELS:
  1. Het is de verantwoordelijkheid van de deelnemer om de begeleider(s) voldoende te informeren over zijn/haar gezondheidstoestand en fysieke gesteldheid, alsmede gebruik en achtergrond van medicijnen e.d.
  2. Wanneer een deelnemer besluit om tijdens de cursus op eigen initiatief te vertrekken, blijft het volledige bedrag verschuldigd.
  3. De begeleider(s) kunnen niet aansprakelijk gesteld worden voor schade aan persoon of goed van een deelnemer aan een groep/cursus.

AANMELDINGSVOORWAARDEN:
  • Door het invullen, ondertekenen en toesturen van dit inschrijf formulier aan bovenstaande adres is de aanmelding officieel.
  • De inschrijving is definitief wanneer het desbetreffende bedrag (zie folder) contant is betaald dan wel is overgemaakt op bankrekening 13.78.97.197 t.n.v. Praktijk voor N.R.T.E.I., te Uden, o.v.v. de betreffende groep met datum van aanvang.
  • Bij de annulering tot 3 weken voor aanvang van de cursus ben je 50% van de gehele kosten verschuldigd. Binnen 1 week voor aanvang ben je 100% van de gehele kosten verschuldigd. Voor aanvang dien je het gehele bedrag betaald te hebben.
  • Indien we jouw plaats aan iemand van de wachtlijst kunnen geven zijn er verder geen kosten aan verbonden
  • Voor doorgaande groepen geldt dat je in de 8e week afmeld, indien je dit niet doet gaan we er vanuit dat je stilzwijgend voor de volgende cyclus opgeeft. Voor afmelding gelden de annuleringsvoorwaarden zoals hierboven beschreven.

Privacy verklaring en beleid:
  • Door het invullen, ondertekenen en toesturen van dit inschrijf formulier bevestig je dat je akkoord ga met het opslaan van jouw gegevens.
  • Je hebt de privacy verklaring gelezen en gaat akkoord met de daarin opgenomen omgang van privacy gevoelige gegevens.
  • Je hebt de privacy beleid gelezen, en bent bekend welke gegevens worden opgeslagen en wat ermee wordt gedaan.

Ik ga akkoord met de bovenstaande regels en voorwaarden.




Adres: Brandenburgstraat 11
           5402 KS Uden
Tel:     06-33699285
E-mail: info@theovandercoer.nl

Zie hier enkele reacties en ervaringen van mensen die bij Theo van der Coer aan aktiviteiten hebben deelgenomen.

Bekijk reacties

Hier kunt u een digitaal intake formulier invullen.
inschrijven